DEMANDE DE TARIF AUTO
*
champs obligatoires
VOS COORDONNEES
Civilité
*
:
Mme
Mlle
M
Nom
*
:
Prénom
*
:
Adresse
*
:
Code Postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone
*
:
Portable :
E-mail
*
:
Né(e) le
*
:
Profession
*
:
---------
Artisans commerçants
Agriculteurs
Cadres
Chefs d'entreprise
Chômeurs
Cadres supérieurs
Employés
Etudiants
Ouvriers
Professions intermédiaires
Profession libérale
Retraités
Situation Familiale
*
:
Marié(e)
Célibataire
Nombre d'enfants
*
:
LE CONDUCTEUR ET SON AGENCE
Êtes-vous client AXA
*
?
Oui
Non
Le conducteur du véhicule
Mme
Mlle
M
Situation Familiale
*
:
Marié(e)
Célibataire
Date de Naissance
*
:
(jj/mm/aaaa)
Date d'obtention du Permis
*
:
(mm/aaaa)
Profession
*
:
---------
Artisans commerçants
Agriculteurs
Cadres
Chefs d'entreprise
Chômeurs
Cadres supérieurs
Employés
Etudiants
Ouvriers
Professions intermédiaires
Profession libérale
Retraités
Votre foyer comprend un conducteur avec un permis de - de 3 ans
*
Antécédents du Conducteur du véhicule
Ces 3 dernières années
*
:
Vous avez été assuré(e) + de 12 mois
Vous avez été assuré(e) - de 12 mois
Vous n'avez pas été assuré(e)
Conduite Accompagnée
*
?
Oui
Non
Indiquez votre bonus
*
:
Déclaration au cours des 36 derniers mois
*
:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sinistre(s) responsable(s)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sinistre(s) à responsabilité partielle
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sinistre(s) non responsable(s)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Accidents de parking sans tiers identifié
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Vol(s)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Incendie(s)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bris de glace
Avez-vous fait l'objet de
*
:
Suspension ou retrait de permis de + de 45 jours au cours des 3 dernières années
Condamnation, contravation pour conduite en état d'ivresse au cours des 5 dernières années
Caractéristiques du véhicule
Marque
*
:
Sélectionnez une marque
CITROEN
FIAT
FORD
OPEL
PEUGEOT
RENAULT
VOLKSWAGEN
--------------------
ALEKO
ALFA ROMEO
ALPINE RENAULT
ARO
ASIA
AUDI
AUSTIN
AUTOBIANCHI
AUVERLAND
BEDFORD
BENTLEY
BERTONE
BMW
BUICK
CADILLAC
CHEVROLET
CHRYSLER
CITROEN
DACIA
DAEWOO
DAF
DAIHATSU
DAIMLER
DATSUN
DODGE
EBRO
FIAT
FORD
FSO-POLSKI
GME
GRANDIN
HONDA
HYUNDAI
INNOCENTI
ISUZU
IVECO
JAGUAR
JEEP
KIA
LADA
LANCIA
LAND ROVER
LDV
LEXUS
LOTUS
MAHINDRA
MARUTI
MASERATI
MATRA
MAZDA
MCC
MEGA
MERCEDES
MG
MINI
MITSUBISHI
NISSAN
OPEL
PANHARD
PEUGEOT
PIAGGIO
PONTIAC
PORSCHE
PROTON
RENAULT
ROVER
SAAB
SANTANA
SEAT
SKODA
SMART
SSANGYONG
SUBARU
SUNBEAM
SUZUKI
TALBOT
TATA
TOYOTA
TRIUMPH
UMM
VOLKSWAGEN
VOLVO
ZASTAVA
ZAZ
Modèle
*
:
Boîte de vitesse
*
:
Manuelle
Automatique
Puissance fiscale
*
:
Ne sait pas
1 cv
2 cv
3 cv
4 cv
5 cv
6 cv
7 cv
8 cv
9 cv
10 cv
11 cv
12 cv
13 cv
14 cv
15 cv
16 cv
17 cv
18 cv
19 cv
20 cv
21 cv
22 cv
23 cv
24 cv
25 cv
26 cv
27 cv
28 cv
29 cv
30 cv
31 cv
32 cv
33 cv
34 cv
35 cv
36 cv
37 cv
38 cv
39 cv
40 cv
Plus 40 cv
Carrosserie
*
:
Ne sait pas
Berline
Break
Cabriolet
Camionnette
Coupé
Bus (break 7 places ou plus)
Véhicules tous terrains - 4 roues motrices
Carburant
*
:
Essence
Diesel
GPL
Electrique
Gaz naturel
Date de 1ère mise en circulation
*
:
(mm/aaaa)
Code Postal du lieu de stationnement
*
:
Vos garanties
R1 : Responsabilité civile au tiers
R2 : R1 + Incendie/Vol
R3 : R2 + Tous risques